USD 73.98₽
EUR 80.54₽

UpToDate - все, что известно на сегодняшний день о КОВИЗ-19

Справочник UpToDate (авторитетный качественный справочник для врачей) выложил в бесплатный доступ для врачей всего мира материалы по новому короновирусу. На данный момент это обзор всей доступной научной информации, собранной в одном месте, адаптированной для врачей-клиницистов. Печатается с сокращениями. Полная версия: https://www.uptodate.com/home/covid-19-access.

Коронавирусы — важные патогены человека и животных. В конце 2019 г. в Ухани, столице провинции Хубей, был обнаружен новый коронавирус, вызвавший вспышку пневмоний. Он быстро распространился и вызвал эпидемию сначала в Китае, а затем и в других странах. В феврале 2020 г. ВОЗ назвала новое заболевание COVID-19 (или КОВИЗ-19 — коронавирусное заболевание 2019). Вирус, вызывающий КОВИЗ-19, назвали SARS-CoV-2 — коронавирус, вызывающий тяжелое легочное заболевание, номер 2. До этого его называли 2019-nCoV.

Наше понимание этой болезни пока неполное. Предварительные рекомендации выпущены ВОЗ и американским Центром по контролю заболеваемости (CDC).

Здесь мы обсудим эпидемиологию, клиническую картину, диагноз, лечение и профилактику КОВИЗ-19.

Эпидемиология

Географическое распространение — Во всем мире уже подтверждено более 400 000 случаев (данные на 25 марта). Свежую информацию на английском о распространении инфекции можно найти на сайте ВОЗ ( World Health Organization) и Европейского центра по контролю заболеваемости (European Centre for Disease Prevention and Control). Интерактивная карта с подтвержденным случаями по всему миру доступна здесь.

С момента первых сообщений о КОВИЗ-2019 в Ухани в конце 2019 г. в Китае было подтверждено около 80 000 случаев, в основном в провинции Хубэй (со столицей в Ухани) и соседних с ней. Совместная комиссия ВОЗ и Китайских органов здравоохранения провела расследование и пришла к выводу, что пик эпидемии в Китае пришелся на январь — начало февраля 2020 г., а число новых случаев стало резко сокращаться в начале марта.

Но при этом новые случаи регистрируют на всех континентах за исключением Антарктики, и рост новых случаев пока достаточно устойчив, в том числе числе в США, Западной Европе (включая Великобританию) и Иране.

Пути передачи — Пути передачи понятны не полностью. Эпидемиологическое расследование в Ухани в самом начале эпидемии выявило распространение инфекции на рынке морепродуктов и живых животных, где работали или который посещали большинство пациентов, и который был сразу закрыт на дезинфекцию.[5]. Однако со временем передача от человека к человеку стала основным путем передачи.

Передача от человека к человеку вируса SARS-CoV-2, по-видимому, происходит в основном воздушно-капельным путем (через отделяемое дыхательных путей), напоминая передачу вируса гриппа. При воздушно-капельном распространении вирус выделяется с каплями от больного человека при кашле, чихании или разговоре и может заразить другого человека при попадании на слизистые, а также если человек коснется сначала инфицированной поверхности, а потом глаз, носа или рта. Капли обычно не преодолевают расстояние больше 2 м и не могут долго находиться в воздухе. Однако в одной публикации в экспериментальных условиях вирус оставался жизнеспособным в аэрозоли в течение как минимум 3 ч [6]. Учитывая эту неопределенность, в некоторых странах рекомендуются воздушно-пылевые предосторожности при любых контактах, тогда как в других — только при процедурах с высоким риском образования аэрозолей. (см. Инфекционный контроль, ниже)

РНК вируса была обнаружена в крови и стуле больных [7–9]. Жизнеспособный вирус в некоторых случаях удалось высеять из стула [10], но по данным совместной комиссии Китая и ВОЗ вклад фекально-орального пути в распространение инфекции незначим [11].

Период заразности — В течение какого времени больной с КОВИЗ-19 остается заразен, пока неясно. Большинство работ на эту тему основаны на выявлении вирусной РНК в дыхательных путях и других образцах. Но наличие вирусной РНК не обязательно означает наличие вирусных частиц, обладающих инфекционной способностью. Количество вирусной РНК выше всего сразу после появления симптомов, а затем постепенно снижается [12]; поэтому возможно заразность наиболее высока на ранних стадиях инфекции, но эта гипотеза требует подтверждения.

Время выделения вируса достаточно вариабельно и, видимо, зависит от тяжести заболевания. В одной работе у 21 пациента с легким течением (без гипоксии) у 90% повторные анализы на РНК вируса были отрицательными к 10 дню от первых симптомов, тогда как при тяжелом течении анализы оставались положительными дольше[13]. В другом исследовании у 137 больных, перенесших КОВИЗ-19, медиана времени, в течение которого образцы РНК выделялись из ротоглотки, составила 20 дней (от 8 до 37) [14].

Вероятность заражения от симптомного пациента зависит от места и противоэпидемических мер. По данным совместной комиссии Китая и ВОЗ частота заражения среди тех, кто близко контактировал с подтвержденными случаями, составила 1–5% [11]. Среди членов экипажа круизного лайнера инфекция в итоге подтвердилась у 2%. [15]. В США симптоматическая инфекция развилась у 0,45% из 445 людей, близко контактировавших с 10 подтвержденными пациентами[16].

Описано заражение вирусов от бессимптомных носителей (или больных в инкубационном периоде) [17–21]. Однако частота таких событий пока непонятна. Для того, чтобы лучше понять распространенность бессимптомного инфицирования и его эпидемиологическое значение, нужны серологические тесты, которые пока только разрабатываются [22].

Вирусология

Секвенирование генома и филогенетический анализ показал, что коронавирус, вызывающий КОВИЗ-19, это бета-коронавирус, относящийся к тому же подроду, что вирус, вызывающий SARS (а также некоторые коронавирусы летучих мышей), но к другой кладе. Область гена, отвечающего за связывание с рецептором, очень близка к коронавирусу SARS, и показано, что вирус использует тот же рецептор для входа в клетку — ангиотензин-превращающий фермент II [23]. В соответствии с предложением Группы по изучению коронавирусов Международного комитета по таксономии вирусов вирусу, вызывающему КОВИЗ-19, было присвоено название “коронавирус, вызывающий тяжелый респираторный синдром, 2” (SARS-CoV-2) [24].

Средне-восточный респираторный синдром (MERS) — это тоже бета-коронавирус, но более дальний [25,26]. Ближе всего к SARS-CoV-2 по последовательности РНК находятся два вируса летучих мышей. Пока неизвестно, как произошло распространение — прямо от летучих мышей или через какого-то промежуточного хозяина [27]. (см. обзор “Coronaviruses”, раздел ‘Viral serotypes’.)

Филогенетический анализ 103 штаммов SARS-CoV-2 из Китая выявил два типа вируса, обозначенных как тип L (70% всех штаммов) и тип S (30%).[28] Тип L преобладал в первые дни эпидемии в Китае, но за пределами Уханя его распространенность оказалась меньше. Клиническое значение этих данных пока неясно.

Клиническая картина

Инкубационный период — Инкубационный период может достигать 14 дней, но в большинстве случаев составляет 4–5 дней после контакта [29–31].

В исследовании с участием 1099 пациентов с подтвержденным КОВИЗ-19 медиана инкубационного периода составила 4 дня, а интерквартильный диапазон 2–7 дней [30].

В описании 181 подтвержденного больного с известным источником заражения, в 2,5% случаев симптомы появлялись в течение 2,2 суток и в 97,5% — в течение 11,5 суток [32]. В этой работе медиана инкубационного периода составила 5,1 суток.

Тяжесть течения — Течение может быть очень разным, от легкого до критического. В большинстве случае заболевание протекает нетяжело [31,33–38]. По данным отчета Китайского Центра по контролю заболеваемости о 44 500 подтвержденных случаях течение было таким [39]:

    Легкое течение (без пневмонии или легкая пневмония) — 81%
    Тяжелое течение (одышка, гипоксия, поражение более 50% легкого при визуализации в течение 24–48 ч) — 14%
    Критические течение (дыхательная недостаточность, шок, полиорганная недостаточность) — 5%

Общая летальность составила 2,3%. Все смертельные случаи были при критическом течении.

По данным комиссии Китая и ВОЗ летальность варьировала от 5,8% в Ухани до 0,7% в остальном Китае[11]. Большинство смертельных исходов было у пациентов пожилого возраста или с сопутствующей патологией (в том числе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими болезнями легких, артериальной гипертонией и раком) [14,39].

Доля тяжелых случаев и летальность может варьировать в зависимости от географии. Так, например, в Италии 12% всех выявленных случаев и 16% всех госпитализированных случаев были госпитализированы в отделения интенсивной терапии. Оценка летальности в середине марта составила 7,2%[40,41]. В Южной Корее оценка летальности составила 0,9%[42]. Это может быть обусловлено различиями в демографии заболевших. В Италии медиана возраста среди заболевших составила 64 года, а в Южной Корее — 40 лет. (о влиянии возраста см. ниже ‘Impact of age’)

Влияние возраста — Заболеть можно в любом возрасте, но наиболее подвержены инфекции люди среднего возраста и пожилые.

В нескольких когортах госпитализированных пациентов медиана возраста составила от 49 до 56 лет. В отчете китайского Центра по контролю заболеваемости, содержащем сведения о 44 500 подтвержденных случаях, 87% пациентов были в возрасте от 30 до 79 лет. Летальность была более высокой в пожилом возрасте: 8% среди людей 70–79 лет и 15% среди людей старше 80 лет.

В США опубликованы сведения в 2449 пациентах с КОВИЗ-19, подтвержденным с 12 февраля по 16 марта 2020 г., включающие данные о возрасте, госпитализации и нахождении в интенсивной терапии. Доля пациентов в возрасте 45 лет и старше составила 67%, и, как и в Китае, летальность была наиболее высока у пожилых: 80% умерших — в возрасте 65 лет и старше.

Симптомная инфекция у детей встречается редко, а если встречается, то симптомы обычно легкие, хотя тяжелые случаи тоже описаны . В большом отчете из Китая, упоминавшемся выше, только 2% случаев были у людей моложе 20 лет . В Южной Корее только 6,3% из примерно 8000 случаев были у людей младше 20 лет . В небольшом исследовании из Китая у 10 заболевших детей течение болезни было легким: у 8 была лихорадка, прошедшая в течение суток, у 6 кашель, у 4 болело горло, у 4 при КТ были признаки очаговой пневмонии, но никому из них не потребовался кислород . В другой работе у 6 детей в возрасте 1–7 лет, госпитализированных в Ухани, у всех была лихорадка > 39°C и кашель, у 4 была пневмония, и один был госпитализирован в отделение интенсивной терапии; все они выздоровели.

Бессимптомная инфекция — Бессимптомная инфекция описана, но ее распространенность неизвестна.

На круизном лайнере, где была вспышка инфекции, были обследованы практически все пассажиры и экипаж. У 17% анализы оказались положительными, и по данным на 20 февраля примерно у половины из 619 пассажиров с положительными анализами не было симптомов на момент постановки диагноза.

Даже у бессимптомных пациентов могут быть отклонения при обследовании. Например, у половины из 24 пациентов с бессимптомной инфекцией при КТ были обнаружены типичные затемнения в виде матового стекла или очаговые инфильтраты, а еще у 20% при КТ были нетипичные патологические находки . У 5 пациентов была субфебрильная температура через несколько дней после постановки диагноза. В другой работе, где описано 55 бессимптомных пациентов, выявленных при обследовании контактов, у 67% при КТ были признаки пневмонии, у 2 их них в дальнейшем появилась гипоксия, но все они выздоровели.

Клинические проявления

Картина при обращении — Пневмония — самое частое серьезное проявление инфекции, она сопровождается лихорадкой, кашлем, одышкой и двухсторонними инфильтратами при исследовании грудной клетки . Специфических признаков, позволяющих отличить пневмонию, вызванную КОВИЗ-19, от других вирусных пневмоний, пока нет.

В работе из Уханя, где описано 138 больных с пневмонией, вызванной КОВИЗ-19, самыми частыми симптомами были следующие :

    Лихорадка — 99%
    Слабость — 70%
    Сухой кашель — 59%
    Потеря аппетита — 40%
    Миалгии — 35%
    Одышка — 31%
    Кашель с мокротой — 27%

В других описаниях больных с подтвержденным КОВИЗ-19 из Уханя описана примерно такая же картина. Но лихорадка, возможно, не так уж и обязательна: в одной работе температура повышалась почти у всех больных, но в 20% она была субфебрильной — менее 38°C. В серии из 1099 пациентов из Уханя и других регионов Китая лихорадка (определенная как подмышечная температура выше 37.5°C) была при поступлении только у 44% пациентов, но в течение госпитализации отмечалась у 89%.

К другим, менее частым симптомам, относятся головные боли, боли в горле и насморк. Помимо респираторных симптомов, возможны желудочно-кишечные: тошнота, понос. В некоторых случаях именно они служат поводом для обращения .

Наблюдения за пределами Уханя в целом сходны с этими данными, но чаще описывается более легкое течение. Например, в описании 62 пациентов из китайского региона Чжэцзян у всех, кроме одного, была пневмония, но только у двух пациентов была одышка, и только одному потребовалась ИВЛ .

Есть отдельные описания аносмии (потери обоняния) у больных, которым впоследствии поставили диагноз КОВИЗ-19. Но в опубликованных сериях наблюдений этот симптом отдельно не выделялся и его частота и диагностическая ценность остается неясной.

Течение с осложнениями — Как уже было сказано выше, течение может быть от легкого до критического.

Некоторые больные с изначально легким течением могут ухудшаться в течение недели. В описании 138 больных из Уханя, госпитализированных с пневмонией, вызванной КОВИЗ-19, одышка появлялась только через несколько дней после первых симптомов (медиана — 5 дней), а в больницу они попадали в среднем (медиана) через 7 дней после первых симптомов. В другом исследовании медиана до появления одышки составляла 8 дней .

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — основное осложнение при тяжелом течении болезни. В описании 138 больных с пневмонией, ОРДС развивался у 20% в среднем через 8 дней (медиана), а ИВЛ требовалась 12,3% . В другой публикации среди 201 больных, госпитализированных в Ухани, ОРДС развился у 41%. Вероятность развития ОРДС была выше у людей старше 65 лет, страдающих сахарным диабетом и артериальной гипертонией.

К другим осложнениям относятся нарушения ритма, повреждение миокарда и шок. Распространенность этих осложнений по данным одного из описаний составила 17, 7 и 9% соответственно . По данным публикации из США, описывающей 21 тяжелого больного, госпитализированного в отделение интенсивной терапии, кардиомиопатия развивалась у трети.

По данным ВОЗ, выздоровление занимает примерно 2 недели для легких случаев и 3–6 недель для тяжелых.

Лабораторные исследования — Уровень лейкоцитов может варьировать. Описывают лейкопению, лейкоцитоз и лимфопению, хотя чаще всего бывает лимфопения. Повышение активности ЛДГ и уровня ферритина бывает часто, описывается и повышение активности аминотрансфераз. При поступлении у многих пациентов нормальный уровень прокальцитонина, но у больных, требующих нахождения в отделении интенсивной терапии, он чаще всего повышен .

Высокий уровень D-димера и тяжелая лимфопения ассоциированы с плохим прогнозом .

Визуализация — При КТ грудной клетки чаще всего отмечаются затемнения по типу матового стекла, которые могут сопровождаться участками консолидации, но не обязательно. Картина соответствует вирусной пневмонии . По имеющимся наблюдениям изменения при КТ чаще бывают двусторонними, располагаются по периферии и захватывают нижние доли. Реже отмечается утолщение плевры, плевральный выпот и лимфаденопатия.

КТ грудной клетки помогает поставить диагноз, но никаких признаков, позволяющих надежно исключить или подтвердить диагноз КОВИЗ-19, нет. В исследовании 1014 больных в Ухани, которым провели и КТ, и тестирование на РНК вируса, “положительная” КТ обладает чувствительностью 97% в отношении КОВИЗ-19, если результаты ПЦР берутся в качестве эталона. Специфичность, однако, составила всего 25% .

Низкая специфичность может быть обусловлена пневмониями другой этиологии. При сравнении КТ 219 пациентов с КОВИЗ-19 из Китая с 205 пациентами с пневмониями другой этиологии из США, для КОВИЗ-19 было более характерно периферическое поражение (80 против 57%), поражение по типу матовых стекол (91 против 68%), нежные сетчатые затемнения (56 против 22%), утолщение сосудов (59 против 22%) и симптом обратного гало (11 против 1%). Напротив, менее характерно было центральное и периферическое поражение одновременно (14 против 35%), воздушные бронхограммы (14 против 23%), утолщение плевры (15 против 33%), плевральный выпот (4 против 39%) и лимфаденопатия (2,7 против 10%). Группа радиологов в этом исследовании могла отличить КОВИЗ-19 от пневмонии другой этиологии с высокой специфичностью, но умеренной чувствительностью.

Исследование 21 больного с лабораторно подтвержденной инфекцией показало, что изменения в легких становятся наиболее выраженными через 10 дней после появления симптомов. При этом изменения при КТ могут выявляться и до появления симптомов и даже до выявления вирусной РНК в образцах из верхних дыхательных путей .
Обследование и диагностика

Клиническое подозрение и критерии тестирования — Подозревать КОВИЗ-19 следует в первую очередь у больных с вновь возникшей лихорадкой или респираторными симптомами (кашель, одышка). Кроме того, следует подозревать больных с тяжелым поражением нижних дыхательных путей без очевидной причины. Хотя все эти симптомы могут возникать и при других болезнях, вероятность КОВИЗ-19 повышается в следующих случаях:

    Больной живет или за последние 14 дней ездил в места, где происходит внебольничное распространение КОВИЗ-19, или
    Имел близкий контакт с подозрительным или подтвержденным больным с КОВИЗ-19 за последние 14 дней, в том числе на работе или в медицинском учреждении. Близким считается продолжительный контакт на расстоянии менее 2 м без защитных средств, или контакт с инфицированными выделениями без средств индивидуальной защиты.

Больным с подозрением на КОВИЗ-19, не нуждающимся в экстренной помощи, перед обращением в лечебное учреждение рекомендуют туда позвонить. Часто вопрос о том, нужно ли тестирование, можно решить по телефону. Если больной находится в лечебном учреждении, при первом подозрении на КОВИЗ-19 следует применить все меры инфекционного контроля

Точно поставить диагноз без вирусологического исследования невозможно, а дефицит тестирования, вероятно, не позволит проводить его при любом подозрении. В местных департаментах здравоохранения могут быть свои критерии тестирования. В США Центр по контролю заболеваемости рекомендует тестировать в первую очередь госпитализированных, поскольку это определяет меры инфекционного контроля, симптомных пациентов с факторами плохого прогноза (пожилой возраст, сопутствующие заболевания, иммунодефицит), а также больных с высоким риском заражения (недавнее нахождение в очаге распространения, контакт с больными КОВИЗ-19 и работа в здравоохранении.

Лечение
Место лечения

Дома — Амбулаторное лечение в легких случаях возможно в том случае, если больной может быть изолирован . Основная задача в этих случаях — профилактика распространения и наблюдение, чтобы не пропустить ухудшение, требующее быстрой госпитализации.

Амбулаторные пациенты с КОВИЗ-19 должны оставаться дома и по возможности не контактировать с близкими и домашними животными. Они должны надевать маску при нахождении с другими людьми в одной комнате (или автомобиле) и при обращении в лечебное учреждение. Необходима дезинфекция поверхностей, которых часто касается больной.

Оптимальная длительность домашней изоляции остается неясной. Американский Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по прекращению домашней изоляции, в которых описывается две стратегии: основанная на тестах и не основанная не тестах. . Выбор стратегии зависит от особенностей больного (например, наличия у него иммунодефицита), доступности тестов и легкости их выполнения.

При стратегии, основанной на тестировании, для прекращения домашней изоляции необходимо соблюдение следующих условий:

    Нормальная температура без приема жаропонижающих, и
    Улучшение респираторных симптомов (кашля, одышки), и
    Два последовательных отрицательных результата анализов на КОВИЗ-19, одобренных ФДА, взятых из носоглотки с интервалом не менее 24 ч.

Стратегия без использования тестов позволяет прекратить домашнюю изоляцию при соблюдении следующих условий:

    Прошло не менее 7 дней от появления первых симптомов, и
    Прошло не менее 3 суток (72 часа) после исчезновения симптомов (нормальная температура без приема жаропонижающих и улучшение респираторных симптомов — кашель, одышка и др.).

Иногда при лабораторно подтвержденном КОВИЗ-19 может не быть никаких симптомов. В этих случаях домашняя изоляция может быть прекращена через 7 дней после положительного анализа, если за это время так и не появилось симптомов.

Стратегия прекращения изоляции, не опирающаяся не тестирование, основана на данных о заразности: передача инфекции наиболее вероятна на ранних стадиях болезни. Но в целом данных недостаточно, особенно у больных с иммунодефицитом, поэтому эта стратегия, возможно, не полностью предотвращает возможность распространения.

В других странах и организациях протоколы могут отличаться, в том числе в отношении продолжительности домашней изоляции при невозможности тестирования. Например, ВОЗ рекомендует изоляцию в течение как минимум двух недель после исчезновения симптомов .

В больнице — Те больные, у кого заболевание протекает тяжело, нуждаются в стационарном лечении. Такие больные нуждаются в мерах инфекционного контроля и поддерживающей терапии. Кроме того, исследуются средства лечения самой инфекции. На сайтах ВОЗ и Центра по контролю заболеваемости США обновляются клинические руководства (WHO и CDC).

Больным с тяжелым течением часто требуется кислород. Высокопоточная оксигенотерапия и неинвазивная вентиляция используется, но ее безопасность остается неясной, видимо эти методы лечения следует относить к процедурам, сопровождающимся образованием аэрозолей, и принимать соответствующие предосторожности

У некоторых больных возможно развитие ОРДС, который может потребовать ИВЛ. При рефрактерной гипоксии может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО). Лечение ОРДС проводится по общим принципам, изложенным в других обзорах ( “Acute respiratory distress syndrome: Supportive care and oxygenation in adults” и “Acute respiratory distress syndrome: Clinical features, diagnosis, and complications in adults” и “Ventilator management strategies for adults with acute respiratory distress syndrome” и “Prone ventilation for adult patients with acute respiratory distress syndrome” и “Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults”.)


Профилактика
В медицинских учреждениях

Выявление и предосторожности при лихорадке и респираторных симптомах — Выявление пациентов с проявлениями КОВИЗ-19 (лихорадка, кашель, одышка) перед попаданием в лечебное учреждение позволяет выявить тех, кто нуждается в дополнительных инфекционных предосторожностях. Это можно делать по телефону до того, как больной обратится в учреждение. Всем больным с такими проявлениями рекомендуют надеть лицевую маску. Следует организовать отдельную зону ожидания для больных с респираторными симптомами, которая должна находиться на расстоянии не менее 2 м от основной зоны ожидания.

У больных с такими симптомами следует собирать эпидемиологический анамнез: путешествия в течение последних 14 дней и контакты с больными, подозрительными в отношении КОВИЗ-19. Это позволяет отобрать больных, нуждающихся в обследовании на КОВИЗ-19.

В некоторых условиях, например домах-интернатах, Центр по контролю заболеваемости США рекомендует стандартные, контактные и воздушно-капельные предосторожности в дополнение к защите глаз использовать у всех пациентов, не подозрительных на КОВИЗ-19 . Это может предотвратить распространение инфекции от недиагностированных случаев КОВИЗ-19. Меры предосторожности при подозрении на КОВИЗ-19 обсуждаются ниже.

В местностях, где происходит распространение инфекции вне больничных учреждений, рекомендуется отложить плановые процедуры, несрочные визиты и использовать виртуальные консультации (по видео), когда это возможно .

Меры предосторожности при подозрении на КОВИЗ-19 и при подтвержденных случаях — Меры инфекционного контроля имеют первоочередное значение при обращении с больными с подозрением на КОВИЗ-19 или подтвержденным диагнозом. В одном отчете из Китая из 138 больных с КОВИЗ-19 43% заразились в лечебном учреждении. В штате Вашингтон неправильные меры инфекционного контроля привели к заражению 81 обитателей дома-интерната, 34 сотрудников и 14 посетителей.

Людям с подозрением на инфекцию вне медицинского учреждения рекомендуют надеть медицинскую маску для ограничения респираторных выделений перед обращением за медицинской помощью.

Дезинфекция — Чтобы уменьшить распространение вируса необходимо проводить дезинфекцию.

Важность дезинфекции продемонстрирована в исследовании из Сингапура, в котором вирусная РНК была обнаружена практически на всех исследуемых поверхностях (ручки, выключатели, кровати, поручни, внутренние двери и окна, унитаз, раковина) в боксе воздушно-пылевой изоляции, где находился больной КОВИЗ-19 . При этом вирусная РНК не была обнаружена на таких же поверхностях в палатах двух других больных после обычной дезинфекции (с применением дихлороизоцианурата натрия). Впрочем, следует заметить, что обнаружение вирусной РНК еще не означает наличие вируса, обладающего инфекционной способностью.

Какое время вирус SARS-CoV-2 остается жизнеспособным на поверхностях, неизвестно. В отношении других коронавирусов известно, что без дезинфекции они могут выживать на неорганических поверхностях в течение 6–9 дней. В работе, где вирусы высушивали на пластиковой поверхности при комнатной температуре, образцы с SARS-CoV (вирус, очень близкий к SARS-CoV-2) сохраняли инфекционную способность на 6-е, но не на 9-е сутки . В нескольких работах самые разные дезинфектанты (включая этанол в концентрации от 62 до 71%) инактивировали самые разные коронавирусы, близкие к SARS-CoV-2, в течение 1 минуты.

Профилактика заражения вне медицинских учреждений — Для профилактики распространения инфекции рекомендуют следующие меры:

    Тщательное мытье рук, особенно после касания поверхностей в публичных местах. В отсутствие видимого загрязнения вместо мытья возможно использование средств для обработки рук с содержанием этанола не менее 60%.
    Респираторная гигиена (прикрывать рот при кашле и чихании).
    Не трогать лицо (особенно глаза, нос и рот).
    По возможности избегать мест скопления людей (особенно в плохо вентилируемых помещениях), и избегать близких контактов с больными.
    Мытье и дезинфекция поверхностей, которых часто касаются. Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по дезинфекции в домашних условиях. Список средств, одобренных EPA, можно посмотреть здесь.

Особенно строго следует соблюдать эти меры пожилым и людям с хроническими заболеваниями.

В местностях, где идет распространение SARS-CoV-2, следует соблюдать меры социального дистанцирования и как можно реже выходить из дома. В США Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по отмене и переносу встреч.

Людям без респираторных симптомов надевать маски при выходе на улицу не рекомендуется, даже в местностях с распространением инфекции [2]; ношение маски не уменьшает важность общих профилактических мер, но порождает дефицит.

Те, кто ухаживает за больным КОВИЗ-19 дома, должны носить плотно прилегающую медицинскую маску при нахождении в одной комнате с больным.

Люди с симптомами ОРВИ (лихорадка, респираторные симптомы) должны оставаться дома и не ходить на работу и в школу до полного выздоровления. Некоторым из них показано обследование на КОВИЗ-19.

Центр по контролю заболеваемости выпустил рекомендации по предотвращению распространения инфекции, они опубликованы на сайте.

Обращение с бессимптомными контактными лицами — Люди, вернувшиеся из местности с высоким распространением инфекции, или имевшие контакт с больными, должны наблюдаться на предмет появления лихорадки или респираторных симптомов. При появлении таких симптомов необходима как минимум самоизоляция с социальным дистанцированием и затем решение с участием врача о необходимости дообследования.

ВОЗ не рекомендовала ограничить международные путешествия, но признала, что временные ограничения передвижения могут быть целесообразны. ВОЗ рекомендовала скрининг международных путешественников при выезде из местности с распространением инфекции, для выявления людей с лихорадкой, кашлем или вероятностью контактов высокого риска . Многие страны ввели скрининг на въезде (температура, симптомы). Более подробная информация, касающаяся путешествий, размещена на сайте ВОЗ.

Хотя многие случаи можно выявить при скрининге, он не позволяет выявить всех инфицированных. Например, в Германии среди 114 людей, возвращающихся из Уханя, и не имевших симптомов при скрининге, у 2 был выявлен вирус при лабораторном исследовании . Однако роль бессимптомных пациентов в распространении инфекции остается неясной, поэтому ценность сплошного лабораторного скрининга не очевидна.

Ведущиеся исследования — В разработке находится несколько вакцин от КОВИЗ-19. Первая вакцина, проходящая испытания на людях в США, содержит мессенджерную РНК, которая должна вызвать экспрессию белка оболочки вируса и развитие иммунного ответа к нему.

Резюме и рекомендации

    В конце 2019 г. был выявлен новый коронавирус, получивший название SARS-CoV-2 и вызвавший вспышку острой респираторной инфекции в городе Ухань в Китае. В феврале 2020 г. ВОЗ присвоила заболеванию, которое он вызывает, имя COVID-19 (КОВИЗ-19), что означает “коронавирусное заболевание 2019”.
    С момента первых сообщений инфекция быстро распространилась и сейчас во всем мире подтверждено более 400 000 случаев (данные на 25 марта), что заставило ВОЗ в январе 2020 г. объявить инфекцию международной угрозой, а в марте 2020 г. присвоить статус пандемии.
    Подозревать КОВИЗ-19 следует прежде всего у больных с лихорадкой и респираторными симптомами, которые имели тесные контакты с больными с подозрением или подтвержденным диагнозом КОВИЗ-19, у тех, кто живет в местности с распространением инфекции или недавно был в такой местности (в течение последних 14 дней). Врачи должны думать о КОВИЗ-19 при любой тяжелой респираторной инфекции, этиология которой остается неясной.
    Помимо обследования на другие патогены, следует брать назофарингеальные мазки для выявления SARS-CoV-2 методом ПЦР.
    При подозрении на КОВИЗ-19 необходимо предпринимать меры инфекционного контроля и извещать органы здравоохранения. В лечебных учреждениях Центр по контролю заболеваемости США рекомендует размещать таких больных в отдельных палатах и использовать при контакте с ними одноразовый халат, перчатки, защиту глаз и респиратор (или лицевую маску).
    Лечение в основном поддерживающее, проводятся исследования эффективности некоторых препаратов. Лечение дома возможно в легких случаях, если обеспечена надежная изоляция больного.
    Для снижения риска распространения инфекции среди населения следует рекомендовать людям тщательно мыть руки, соблюдать респираторную гигиену (прикрывать рот при кашле), не трогать лицо, избегать мест скопления людей и тесных контактов с больными. Лицевые маски не рекомендуются тем, у кого нет симптомов. Рекомендуется социальное дистанцирование, особенно в той местности, где идет распространение инфекции.
 

Постоянно обновляющийся текст обзора на английском языке доступен здесь (бесплатно): https://www.uptodate.com/contents/coronavirus-disease-2019-covid-19
Artemy Okhotin, medium.com

Популярные