Каждый день - как на войне

Прочтя на недавней научно-практической конференции доклад на тему «Взрывные ранения мирного времени», Валерий ПАРФЕНОВ лишний раз подтвердил тот факт, что современным врачам, даже далеким от горячих точек, расслабляться, увы, не приходится.

- Наши сотрудники, многие из которых раньше работали в Военно-медицинской академии, а почти 40 врачей еще испытаны реальными боевыми условиями, умеют оказать помощь человеку в любой ситуации. Но должен заметить, что все шесть крупных городских больниц, так называемых тысячников, принимающих до 300 пациентов в сутки, каждый день - как на войне, - утверждает профессор Парфенов, кстати, сам - генерал-майор медицинской службы запаса.

«Драйва» добавляет и извечная российская привычка обращаться к докторам в самый последний момент, когда речь зачастую идет уже об экстренном спасении жизни.

- Валерий Евгеньевич, получается, сегодня и гражданский врач должен уметь работать в условиях так называемой медицины катастроф, где специалистами все же считаются военные врачи?

- Военная медицина по своей сути - экстренная. Заметьте, что во время больших наводнений, землетрясений, эпидемий всегда привлекают армию в качестве дополнительной помощи, когда у гражданского здравоохранения не хватает ресурсов. Да и техническая оснащенность военной медицины и МЧС приспособлена к тому, чтобы спасти человека из огня, из воды, из-под завалов. А все, что в России эффективно используется в армии, так же эффективно используется и в экстренных ситуациях гражданской медицины.

Сегодня, к сожалению, стирается грань между войной и миром: теракты в разных уголках планеты происходят едва ли не каждую неделю, и уже гражданским врачам впору изучать аспекты военной медицины. Поэтому мы проводим учения по массовым поступлениям пациентов два раза в год - причиной может быть учебная геокатастрофа или крупная авария на автомобильной трассе. Важно помнить, что поступление больше пяти пациентов одновременно - это непростая задача для медиков: раненых надо быстро отсортировать по тяжести ранений и решить, кого в первую очередь оперировать.

В НИИ созданы специальные бригады для чрезвычайных ситуаций, которые должны прийти на помощь дежурной смене. И в ее составе есть бригада, работающая только с травматическим шоком, - хирург, анестезиолог и две сестры. Круглосуточно работают как минимум две противошоковые операционные. Например, при взрыве в метро к нам доставили 25 пострадавших, и погибла только одна женщина, которую к нам перевели на второй день из другого стационара - с осколочным ранением шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Остальных мы спасли.

- Все же не случайно и первый научный руководитель института Иустин Джанелидзе был военным врачом, и практически все последующие директора служили в горячих точках?

- Конечно, опыт оказания помощи в условиях военного времени неоценим. И порой невольно сравниваешь, как организована работа медиков в районе военных действий и при какой-нибудь крупной катастрофе. Например, в Афганистане (я тогда был замначальника кафедры нейрохирургии ВМА, а главным нейрохирургом вооруженных сил был мой учитель академик РАН Виталий Хилько) сначала раненых оперировали в медсанбатах, расположенных, скажем, в Джелалабаде, а в случае серьезного ранения их эвакуировали в Кабул, где располагался главный госпиталь. И уже там работали сотрудники кафедры ВМА - практически каждый преподаватель отправлялся служить в Кабул на два года.

После формировались авиаборты для транспортировки раненых на дальние расстояния - эти Ил-76 называли «скальпелями» - и пациентов отправляли в Москву в Центр нейрохирургии им. Бурденко и к нам, в ВМА.

Собственно, такая же тактика используется и в ситуации крупных катастроф.

Помните страшный пожар в клубе в Перми? Тогда мы приняли два «скальпеля», заполненных больными. А после аварии «Невского экспресса» людей сюда доставили на вертолетах - в 50 метрах от НИИ расположена городская вертолетная площадка. Получается, что грани между войной и миром порой стираются...

- А свой вертолет у НИИ есть?

- Нет, содержание такой техники крайне накладно, а мы сейчас очень надеемся на выделение финансирования для строительства нового корпуса, где будет расположено современное отделение «скорой помощи» (по-английски - emergency), «тяжелая» диагностическая техника, операционные и реанимация.

- Будет новый «приемный покой»?

- Да какой «покой» в круглосуточном скоропомощном стационаре, когда ежедневно к нам поступают до 250 больных? 70 тысяч пациентов в год! Покой нам только снится... Институт - единственный во Фрунзенском районе многопрофильный стационар, и 70% наших пациентов - как раз жители района, правда, лишь половина из них действительно стационарные больные.

- Непонятно что-то...

- Остальным вполне могли оказать помощь в поликлинике - скажем, больным с артериальной гипертензией. Но люди знают, как сейчас непросто попасть к поликлиническому врачу, и... вызывают «неотложку», которая вообще, на мой взгляд, превратилась в такси с красным крестом.

Тем не менее, если человека к нам доставили, мы его обязаны обследовать по полной программе, исходя из его жалоб: сделать все анализы, УЗИ-исследования, многим - компьютерную томографию, а затем говорим «ничего серьезного, чтобы вас госпитализировать, нет», и выдаем рекомендации поликлиническим врачам.

Пациенты, получив ту самую экстренную помощь, уходят домой и... пишут на нас жалобу! Мы завалены жалобами на то, что у нас в приемном покое очень долго всех обследуют. Но у нас отделение даже называется не приемным, а стационарным отделением «скорой помощи», и постоянно 50 - 60 человек одновременно этой помощи ждут. За пять последних лет количество пациентов, которых принимает на себя институт, увеличилось почти на 10 тысяч в год - при том же штатном расписании и при тех же мощностях, а ставить койки в коридорах мы не имеем права.

А в последнее время - после закрытия медвытрезвителей - резко увеличилось количество пациентов в алкогольном и наркотическом опьянении. Сейчас если прохожий видит лежащего на обочине пьяного человека, он тут же вызывает «скорую», и его везут к нам: в среднем 30 человек в сутки. Мы быстро проверяем: какая кома у человека - если токсикологическая, направляем в специальную реанимацию. И сегодня в НИИ - самый крупный в городе токсикологический центр.

При этом мы и все больницы-тысячники (3-я, 17-я, 26-я) были построены в 1980-е годы - идеологически тогда был заложен небольшой «приемный покой», вовсе не приспособленный к приему по 250 человек в сутки. Где-то пациента принимают на первом этаже, а тот же компьютерный томограф - на пятом. Мы еще при Сергее Федоровиче Багненко (нынешний ректор Первого меда возглавлял НИИ до меня) разделили потоки больных. «Красный» - это тяжелые пациенты, с шоками, без сознания, «желтый» - когда человек сам не может передвигаться, но чувствует себя неплохо, а «зеленый коридор» для «легких» больных, тех самых нестационарных - для них оборудованы сиденья, есть вода и телевизор.

- В приемном покое Первого меда коридоры такими цветами и разрисованы...

- Нам рисовать некогда, но организационно мы все четко сделали, просто нам не хватает койко-мест, а если пациенты лежат в коридорах, та же страховая компания НИИ штрафует. Между тем мы работаем на пределе: на 950 койках нередко числятся более тысячи пациентов. Выкручиваемся за счет дневного стационара: прооперировали - рана спокойна, и выписываем через пару дней, пациент будет ходить к хирургу на перевязки.

- И все же чем отличается неотложная медицина от просто медицины? Скоростью принятия решений? Но каждому из нас хотелось бы, чтобы врач быстро думал...

- Конечно, неотложная помощь подразумевает, что временной период должен быть максимально коротким: если у пациента желудочное кровотечение - надо быстро поставить диагноз и начинать лечение, а для этого кроме опыта еще нужно и хорошее аппаратурное обеспечение.

У нас есть совместный проект с исследователями из «Сколково»: нередко бывает, что пострадавший находится без сознания и не расскажет, что случилось, а медслужба, обнаруживая его, не может оценить масштаб травмы. И наши ученые разработали специальные маркеры повреждения центральной нервной системы по капельке крови: по этому анализу можно будет узнать, поражен ли мозг и каков характер этого поражения. В идеале устройство будет напоминать глюкометр, определяющий уровень сахара в крови, и врачу достаточно будет закачать эту программу в свой смартфон. Руководит этой работой мой заместитель профессор Игорь Вознюк, главный невролог города и тоже, кстати, военный врач.

- А как раньше врачи работали? Во времена того же Джанелидзе томографов не было...

- Тогда все решали руки хирурга и голова. Например, 20 лет назад заболевания и травмы головного мозга мы диагностировали с помощью неврологического молотка, рентген-аппарата и хорошего знания топической диагностики.

- Проведите пальчиком туда, посмотрите глазками сюда...

- С помощью, как вы сказали, «пальчика» я проверяю глазодвигательные нервы, а поскольку они идут из мозга, я практически все могу понять о его повреждении. Или зрачки - вот у вас они одинаковые, а могут быть разными или широкими и узкими - это показатель глубины комы. Затем, лицо перекошенное - значит задействован лицевой нерв. А где он может пострадать? При переломе пирамидки височной кости, которая располагается там-то, - так можно определить характер черепно-мозговой травмы. Если человек в сознании и может выполнять команды, а правые рука и нога у него не движутся, то ты понимаешь, что повреждено левое полушарие, а исследование на эхоэнцефалографе покажет, смещены ли срединные структуры мозга. Если да, значит, у пациента гематома и необходима операция.

- Насколько компьютерный томограф точнее?

- Да в тысячи раз! Он и изобретен был для диагностики повреждений головного мозга. Правда, оснащение современной техникой крайне затратно, а закуплены томографы в наши больницы были почти десять лет назад и сейчас друг за другом выходят из строя. У нас вот остался один, а надо два, и оставшийся работает с перегрузом. При этом мы постоянно ремонтируем технику за счет средств института. Вот поменяли трубки у КТ, но вышел из строя МРТ, ремонт которого обойдется в сумму, на которую можно купить новый аппарат.

А если компьютерный томограф не работает круглосуточно, НИИ превращается в районную больничку.

- А с помощью топической диагностики поработать?

- Современные врачи этим уже практически не владеют. У меня вон черепа стоят - когда приходит ко мне нейрохирург, я их ставлю перед ним и прошу рассказать, что за дырочки на них, что откуда входит-выходит и чем это грозит: после такого разговора врача, не знающего анатомии, на работу в НИИ не принимаю.

- Но как главный нейрохирург города вы утверждаете, что сегодня в Петербурге эта служба, на хорошем уровне?

- В городском здравоохранении сейчас работают 116 дипломированных специалистов, и среди них есть очень хорошие хирурги. В 26-й больнице достойная нейрохирургия, в 3-й - отделение возглавляет доктор наук Вугар Алиев, владеющий всеми высокотехнологичными операциями. Проблема, пожалуй, в сосудистой нейрохирургии, это вообще высший пилотаж - выполнять операции при аневризмах, при сосудистых мальформациях, ишемических инсультах. Таких специалистов очень мало, и среди них большинство - выпускники ВМА, ушедшие в гражданскую медицину. Кстати, они активно обучают врачей по всей стране - уже есть хорошие центры в Казани, Уфе, Новосибирске, Тюмени, и очереди на операции в тот же Центр нейрохирургии им. Бурденко значительно уменьшились.

- Не только в НИИ приезжают врачи - вы сами проводите мастер-классы в других городах...

- Конечно. Вот только что вернулись из Узбекистана, где в Ташкенте работали в Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи. На конференцию съехались 60 нейрохирургов этой страны, и мы выполнили пять сложных операций - удаление опухоли головного мозга, клипирование аневризмы, удаление опухоли спинного мозга и стабилизирующие операции по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника. Одного из пациентов будем переводить в НИИ, поскольку для операции, которая ему требуется, в Ташкенте условий не было.

- НИИ принимает больных по полису ОМС из любых российских регионов?

- Да, мы готовы брать всех пациентов. К нам едут на операции в Центр неотложной хирургии позвоночника, к моему заместителю Вадиму Мануковскому. Сейчас много кардиохирургических и нейрохирургических больных из Крыма, приезжают с Украины, из того же Узбекистана. План на год по оказанию помощи иногородним мы выполнили за пять месяцев.

- Похоже, вы не боретесь за количество пациентов, стремясь, как другие стационары, получить больше денег?

- Нет, у нас больных избыток, и мы боремся за быстрое и качественное оказание помощи. Вот сейчас еще в одной городской больнице решили открыть нейрохирургию. Я спрашиваю: зачем? Ведь имеющихся нейрохирургических отделений в стационарах города достаточно - теперь важно повышать качество выполняемых операций.

- Всем понятно, что дело в высоких денежных квотах на нейрохирургические операции...

- Но разве нашей первой задачей является зарабатывание денег, а не квалифицированная помощь больному? Вот задача нейрохирурга в таком стационаре, как наш, - правильно прооперировать пациента, поступившего по «скорой» без сознания и с судорогами, а не пришедшего в плановом порядке на своих ногах, как, скажем, в Городской онкоцентр. Туда надо поступить полностью обследованным и сдавшим все возможные анализы, а к нам доставляют беспомощного человека, которому мы делаем компьютерную томографию и видим - у него большая опухоль и, если его сегодня не прооперировать, завтра он будет в коме и, скорее всего, умрет. Как я могу запретить «тысячникам» принимать таких пациентов, хотя онкологи подчас ворчат, что лечить онкологических больных, по правилам, должны только они? Но как его отправить в тот же онкоцентр, который по «скорой» вообще не работает, и там отсутствует такое понятие, как неотложная нейроонкология?

- Обычному горожанину сложно вникнуть в подобные «споры» медиков, но каждый помнит, что «Джаник» - не просто медучреждение, а единственный научный институт городского подчинения. Наука хорошо сегодня финансируется?

- Честно говоря, едва хватает на заработную плату, и приходится сокращать некоторые отделы. Между тем - практически на энтузиазме - мы активно развиваем свои приоритетные темы, и в этом году защищены три докторские диссертации. У нас много проектов, которые мы внедряем в рутинную практику. Например, совместно с Политехническим университетом Петра Великого создана специальная матрица из геля со стволовыми клетками, которая при ожогах помещается в зону раны, после чего происходит восстановление разрушенных тканей. Сейчас идут доклинические исследования на лабораторных животных, показавшие высокую эффективность. Опять же совместно с Политехом создаем мобильное устройство для постоянного мониторинга мозгового кровообращения, что важно не только для перенесших инсульты, но и для работающих с экстремальными нагрузками - например, для водолазов или спасателей. Большую работу проводит Центр органного донорства. Словом, стараемся сохранять достойный уровень науки.

- А за 85 лет существования НИИ были времена, когда институту жилось легче?

- Не знаю такого, у каждого периода были свои сложности. Война, строительство, переезд, введение новой системы финансирования, открытие отделения emergency. Я же говорю, покой нам только снится...

Подготовила Ольга ОСТРОВСКАЯ, spbvedomosti.ru